Φόρμα Ζήτησης Προσφοράς Ασφάλειας

Ονοματεπώνυμο

Τηλέφωνο

E-mail

Ημερομηνία Έκδοσης Διπλώματος

Περιοχή (Τ.Κ.)

Διάρκεια Ασφάλισης
---ΕτήσιαΕξάμηνηΤρίμηνη

Χρήση
---I.X. ΕΠΙΒΑΤΙΚΟI.X. ΦΟΡΤΗΓΟI.X. ΦΟΡΤΗΓΟ ΑΓΡΟΤΙΚΟΕΙΔΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥΔ.Χ. ΦΟΡΤΗΓΟI.X. ΔΙΚΥΚΛΟ

Ασφαλιζόμενο Κεφάλαιο

Ημερομηνία Άδειας Κυκλοφορίας

Μάρκα

Μοντέλο

Κυβικά

Παρατηρήσεις / Comments